Aunque la mayoría de los casos de COVID-19 son leves y asintomáticos, y gran parte de los pacientes se recuperan de la enfermedad, se han descrito complicaciones cardiovasculares, pulmonares y neurológicas con la infección con COVID-19 que aún no están totalmente caracterizadas.

Las anormalidades cardíacas, específicamente, se han detectado mediante el uso de biomarcadores e imágenes en todo tipo de casos, desde leves hasta graves, e incluso, entre pacientes ya recuperados. La frecuencia de aparición de complicaciones cardíacas, la magnitud del riesgo de aparición y su mortalidad aún no se conocen por completo. El objetivo del estudio fue estimar la proporción de pacientes de COVID-19 que presentaron anomalías cardíacas y determinar la asociación entre las anomalías detectadas, la gravedad y la mortalidad de la enfermedad.

¿Existe el síndrome post COVID-19?

Transformada en el epicentro de la pandemia, América Latina cuenta sus camas de terapia intensiva y respiradores. Pero, más allá de la emergencia y el miedo de los pacientes, los problemas cardiovasculares siguen su curso. A la caída inicial en las consultas y las internaciones por infarto de miocardio, confirmadas por el Registro Argen-IAM-ST recientemente, ahora se suman los síntomas persistentes que presentan algunos de quienes padecieron COVID-19 meses atrás. ¿Existe un “síndrome post Covid-19” diferente al que dejan otras enfermedades virales respiratorias?

Muchos pacientes se quejan de palpitaciones, dolor de pecho, disnea, mareos, alteraciones neurocognitivas, hipertensión o fatiga extrema aún tres meses después de haber sido dados de alta de un centro hospitalario. Incluso algunos de los que tuvieron síntomas leves y recibieron un resultado de PCR negativo, padecen síntomas debilitantes y cambiantes, que algunos especialistas atribuyen al efecto inflamatorio del SARS-COV-2 y otros, a las consecuencias habituales de una virosis.

Un reciente artículo publicado en el British Medical Journal hizo un sumario de las manifestaciones de este extraño síndrome post-COVID, también llamado en inglés “long COVID”, que afecta a alrededor del 10% de los pacientes. Los expertos británicos recomendaron reiniciar lentamente el ejercicio físico aeróbico, con caminatas o Pilates, inicialmente.

“El ejercicio cardiovascular intenso debería ser evitado durante 3 meses en todos los pacientes que desarrollaron una miocarditis o pericarditis”, señalaron Trisha Greenhalgh, especialista en atención primaria, y sus colegas británicos. “Los atletas deben descansar entre 3 y 6 meses antes de hacer controles de seguimiento y retomar de acuerdo con su estado funcional, marcadores y ausencia de alteraciones en el ritmo cardíaco”.

Por su parte, el cardiólogo argentino Roberto Peidro, director del Instituto de Ciencias del Deporte de la Fundación Favaloro, también aconseja a quienes han tenido COVID-19 retomar lentamente el deporte recreativo, con caminatas o bicicleta, y realizar una consulta cardiológica antes de retomar la actividad física, para evaluar la conveniencia de un electrocardiograma o ecocardiograma, dependiendo del grado de enfermedad padecida.

Impacto cardiovascular

La enfermedad cardíaca durante la etapa aguda del COVID-19 ofrece un pronóstico sombrío en los pacientes internados. De ahí que los cardiólogos se enfoquen en las arritmias, miocarditis, miocardiopatíaspor estrés (síndrome de Takotsubo), muertes súbitas y pericarditis que sufren algunos pacientes con COVID-19, y en resolver las emergencias durante el pico de la pandemia.

Según una reciente revisión de Nature, quienes tienen antecedentes cardíacos y factores de riesgo como diabetes, hipertensión y obesidad tienen más probabilidades de morir en la fase aguda de la enfermedad. Un flamante meta-análisis de 21 estudios observacionales con más de 77.000 pacientes de Estados Unidos, Europa y Asia, publicado en PLOS ONE, confirma que tener comorbilidades cardiovasculares o factores de riesgo aumenta el riesgo de complicaciones y muerte durante una hospitalización por COVID-19. Pero la inflamación y a hipercoagulabilidad que genera el nuevo coronavirus podrían conducir a tromboembolismos e insuficiencia cardíaca también a largo plazo, teorizan algunos especialistas.

“La afección cardiovascular en sus diferentes manifestaciones es central a la hora de comprender el modo de acción del virus, y la forma de muerte de muchos de los pacientes”, señalaron el cardiólogo Alberto Fernández y sus colegas argentinos en una revisión publicada en el último número de la Revista Argentina de Cardiología.

Los autores argentinos de la revisión estiman que se produce injuria miocárdica –evidenciada por la elevación de troponina- en 20 a 30% de los casos hospitalizados por COVID-19. Pero algunos cardiólogos de países que ya pasaron la primera ola de la pandemia advierten que hay que mirar también al día después del COVID-19, ya que las secuelas cardíacas podrían ser más duraderas de lo que hoy se cree. 

El método de análisis

Para caracterizar la enfermedad cardíaca se incluyó en el análisis cualquier forma de anormalidad cardíaca encontrada en pruebas diagnósticas como la ecocardiografía, la resonancia magnética cardíaca, el electrocardiograma y los biomarcadores séricos, como la troponina. Como grupo de control se usaron aquellos pacientes con enfermedad por COVID-19 confirmada sin anomalías en las pruebas cardíacas mencionadas. Los resultados de interés en la evaluación fueron la gravedad, la mortalidad intrahospitalaria o ambas.

Para el metaanálisis (análisis que agrupa varios trabajos clínicos de características similares), se incluyeron los estudios publicados desde el 1 de diciembre de 2019 hasta el 30 de septiembre de 2020, en cualquier idioma. Los estudios fueron revisados de forma independiente por dos revisores que evaluaron su calidad según el marco establecido para tal efecto por Dans y colaboradores (ver Dans, A., Dans, L. & Silvestre, M. Painless Evidence-Based Medicine 2nd edn. Wiley, 2017). 

Para el análisis final se seleccionaron 24 artículos. 20 de ellos se incluyeron en la estimación de prevalencia como grupo, y 19 artículos se incluyeron en el meta-análisis de probabilidades (OR odds ratios en inglés).Entre los 24 artículos mencionados hay cuatro estudios de control de casos, dos estudios de corte transversal y 18 de seguimiento de cohortes. Un total de 20 estudios (dos estudios transversales y 18 estudios de cohortes) se incluyeron en el cálculo de la prevalencia de grupo, con un total de 4.393 pacientes, de los cuales 1.040 tenían al menos un resultado anormal en una prueba cardíaca, lo cual arroja una prevalencia agrupada de 0,31 [IC 95% (0,23; 0,41)].

Haciendo un análisis de prevalencia según la modalidad del estudio, los estudios de cohortes arrojaron una prevalencia conjunta de 0,33 [IC 95% (0,23; 0,44)], y los transversales una prevalencia conjunta de 0,22 [IC 95% (0,12; 0,36)].

En cuanto a la asociación de anomalías cardíacas con la gravedad o mortalidad de la enfermedad, se incluyeron un total de 19 estudios (dos de corte transversal, tres de evaluación de casos y controles y 14 de seguimiento de cohortes). Su análisis conjunto mostró una razón de estimación de riesgo (OR) global de 6,87 [IC 95% (3,92; 12,05)].

Análisis de subgrupos según el tipo de prueba

Los análisis de subgrupos según el tipo de prueba mostraron:

• Para la troponina I (TnI), una OR de 12,43 [IC del 95% (2,44; 19,77)] con una heterogeneidad significativa (I2 = 94%, τ2 = 3. 0468, p < 0,01).
• Para el NT-proBNP, una OR de 12,43 [IC 95% (5,69; 27,15)] con una heterogeneidad mínima (I2 = 1%, τ2 = 0,0035, p = 0,37)
• Para la ecocardiografía 2D, una OR de 2. 79 [IC 95% (1,12; 6,94)] con heterogeneidad significativa (I2 = 58%, τ2 = 0,4984, p = 0,07).
• Para la troponina T (TnT), una OR de 8,06 [IC 95% (5,06; 12. 83)] con una heterogeneidad mínima (I2 = 0%, τ2 = 0, p = 0,70).
• Para la creatina quinasa (CK), una OR de 3,64 [IC del 95% (2,04; 6,50)] con una heterogeneidad mínima (I2 = 0%, τ2 = 0, p = 0,33).

La heterogeneidad entre los estudios evaluados impide llegar a una conclusión definitiva sobre la magnitud del riesgo y la gravedad o mortalidad asociadas al resultado anormal en determinada prueba. No obstante, los análisis de subgrupos de ciertos biomarcadores cardíacos – a saber CK, troponina T, NT-proBNP, así como troponina I (si eliminamos el estudio de casos y controles de Nie et al.)-, muestran razón de probabilidades (odds ratios) más fiables con desaparición de la heterogeneidad. Todos los diagramas de bosque (forest plot) de estas variables muestran una clara tendencia hacia un aumento definitivo del riesgo de mortalidad o gravedad entre los pacientes de COVID-19 expuestos a un hallazgo anormal en cualquiera de estas pruebas.

Implicaciones de los resultados

En otro metaanálisis de 35 estudios, la frecuencia conjunta de lesión cardíaca aguda entre los pacientes de COVID-19 fue del 25,3%, lo que está dentro de los límites del intervalo de confianza del 95% estimados para este estudio (entre el 23 y el 41%). La hipertensión es la comorbilidad preexistente más común en estos pacientes, con una frecuencia agrupada del 29,2% (IC del 95%: 24,7-33,6%), seguida de ladiabetes, con una frecuencia agrupada del 13,5% (IC del 95%: 11,5-15,4%). En general, menos de una quinta parte de los pacientes tenían enfermedades cardiovasculares preexistentes, con un 12,6% (Intervalos de Confianza 10,0-15,2%). El riesgo de mortalidad en presencia de una lesión cardíaca aguda aumenta casi 20 veces [OR = 19,64; (IC 10,28-37,53)].

En este estudio, una razón de riesgo (OR) agrupada de 6,87 [IC del 95% (3,92- 12,05)] significa que los pacientes de COVID-19 con una prueba cardíaca anormal tienen 6,87 veces más probabilidades de morir o de tener una enfermedad grave, que los pacientes de COVID-19 que no presentan ninguna prueba cardíaca anormal. A nivel de significancia del 5%, las probabilidades de morir oscilan de 4 a 12 veces respecto a aquellos pacientes que no muestran anormalidades.

Nie et al., McCullough et al. y Shi et al. se consideran estudios atípicos porque utilizaron un diseño de estudio de casos y controles, un hallazgo en el ECG para definir una anomalía cardíaca y la mioglobina sérica para definir una anomalía cardíaca, respectivamente.

En cuanto a la gravedad, se ha informado de la persistencia de los síntomas incluso después de la recuperación del COVID-19, lo cual ha sido relacionado con complicaciones cardíacas, pulmonares y neurológicas. En un estudio de 143 pacientes que se recuperaron del COVID-19, el87,4% informó de la persistencia, al menos, de fatiga o disnea. En otro estudio de 100 pacientes recuperados de COVID-19, la troponina Tde alta sensibilidad (hsTnt) era detectable (a niveles de 3 pg/mL o más) en 71 pacientes (71%) y estaba significativamente elevada (niveles de 13,9 pg/mL o más) en 5 pacientes (5%). En el mismo estudio, 78 pacientes (78%) tenían hallazgos anormales en la RMC, y la biopsia endomiocárdica en pacientes con hallazgos graves reveló una inflamación linfocítica activa.

Todo ello contribuye a describir una epidemia emergente de «miocardiopatía asociada al COVID-19» que puede afectar a los supervivientes sin relación con la gravedad del cuadro que hayan presentado.

Los hallazgos de este metaanálisis pueden proporcionar una explicación para aquellos informes anecdóticos de muertes súbitas fuera del hospital. Así como para las tasas crecientes de «pacientes recuperados» que terminan falleciendo o derivando a enfermedades más graves y para las muertes por otras condiciones comórbidas entre los sobrevivientes de COVID-19.

Conclusión

A pesar de la significativa heterogeneidad en la mayoría de las comparaciones, existe una tendencia significativa al aumento del riesgo de mortalidad o gravedad entre los pacientes de COVID-19 con cualquier prueba de anomalía cardíaca positiva.

Debido a la elevada incertidumbre en la prevalencia y/o incidencia agrupada de las anomalías cardíacas y a la magnitud incuantificable del riesgo (aunque es seguro un aumento del riesgo) de gravedad o mortalidad entre los pacientes con COVID-19, se necesitan muchos más estudios de largo plazo para clarificar el pronóstico de la enfermedad, así como formalizar los criterios definitivos de «miocardiopatía asociada al COVID-19». 

El presente estudio constituye una evidencia importante de que posiblemente estamos subestimando el riesgo para aquel subgrupo de pacientes con anormalidades en las pruebas de función cardíaca. En especial, aquellos con anormalidades en los marcadores bioquímicos de lesión cardíaca que, no en balde, constituyen alrededor de un 25 a 30% de los casos de COVID-19, sobre todo si tienen antecedentes de hipertensión arterial o diabetes.